ULTIMO AGG. 18/12/2004 

Simulazione

Oggetto: Simulazione di un caso di emergenza per infezione colerica;

Area di teatro: Una regione italiana storicamente a rischio;

Protagonisti:
a) dr. Placido; dr. Saetta; famiglia Infettati; dr. Accorto;
Sindaco del primo Comune colpito; Prefetto competente
per territorio; Disaster Manager dr. Guido Valente;
Commissario delegato.
b) quanti vi si vogliano cimentare, immedesimandosi in una
delle situazioni ipotizzate, utilizzando la tecnica del
"role playing";

Soggetti in possesso di dati conoscitivi: Ministero della Sanità; Regione;
Provincia; Comune; A.S.L..

Dovrebbero disporre di modelli probabilistici: Organizzazione Mondiale
della Sanità; Ministero
della Sanità; Regione.

Professionalità e specializzazioni coinvolte: Medici di base e specializzati
Igienisti; Biologi; personale
paramedico;Associazioni di
Volontariato e volontari
specializzati; Direttore delle
emergenze denominato:
"Disaster Manager".

Informazioni utili: Il colera è una malattia acuta di tipo epidemico ma
curabile; a differenza dell'epatite, che compromette,
l'attività epatica, dopo la guarigione non lascia
postumi; interessa particolarmente la vulnerabilità
sistemica.
E' di supporto la profilassi vaccinale e l'igiene degli
alimenti nonchè la pulizia dell'abitato.

Approccio col testo.

Nel cimentarsi in questo nostro "board game" occorre porsi rispetto alla prefigurata situazione simulata, in due ruoli distinti:
A) nelle vesti di osservatore nella prima parte, ove si sviluppa dinamicamente la fase che conduce alla decisione dello stato di allerta;
B) nei panni del "disaster manager", attore protagonista della seconda parte, attraverso cui si tende a sondare nel soggetto che vi si cimenta, le conoscenze in materia di Protezione Civile con particolare riguardo alle capacità di pianificazione e/o di gestione dell'emergenza.
La prima parte del testo, difatti, si presta ad una serie di osservazioni sulla situazione ipotizzata, in relazione all'analisi più o meno approfondita dei comportamenti dei nostri protagonisti, osservazioni atte anche ad individuare possibili lacune ed in ogni caso ad arricchire la fase in esame di elementi utili allo sviluppo poi nella seconda parte, della pianificazione e/o della gestione dell'emergenza colera.
La seconda parte del testo comporta un impegno ancora maggiore, richiedendo l'immedesimazione nei panni del "Disaster Manager", estensore della pianificazione e protagonista dell'attività di gestione nell'emergenza ipotizzata.
I quesiti formulati in chiusura rappresentano poi l'impegno a cui si soggiace allo scopo di verificare la potenziale capacità operativa nella calamità rappresentata.

PRIMA PARTE.

Prodromi di una emergenza.

La mattina del 1° maggio 199- il dr.Placido - medico di base, convenzionato con l'U.S.L.-Azienda competente per territorio - ed il genero dr. Saetta, neo vincitore del concorso di Medico del Servizio Igiene Pubblica presso il dipartimento di prevenzione della medesima U.S.L., - organizzarono una gita in barca per condividere una tranquilla giornata di pesca, nelle acque cristalline del basso adriatico.
L'escursione in mare procedeva tranquilla sino a quando il dr. Placido ricevette al proprio cellulare una telefonata; era la Sig.ra Infettati, sua assistita, la quale comunicava che il marito era stato colpito da continue scariche diarrotiche, aveva inoltre lancinanti dolori addominali, vomito ed un po' di febbre. Chiedeva quindi lumi sulla terapia da praticare.
I1 dr. Placido, senza esitazione alcuna, consigliava alla signora di sottoporre il coniuge ad un trattamento antibiotico con la somministrazione di neomicina o bimixin, abbinandolo alla astensione dai pasti ed al riposo assoluto; aggiungeva, prima di riattaccare, che se i prodotti indicati, in casa risultassero mancanti, avrebbe potuto ottenerne la relativa prescrizione dalla guardia medica.
Il dr. Saetta intanto era tutt'altro che tranquillo avendo il giorno prima, in ufficio, preso visione dell'esito delle analisi sui campioni prelevati dagli operatori del Presidio Multizonale di Prevenzione nelle acque marine prospicenti la stessa località, a fini di balneazione. I referti citati evidenziavano, difatti, il superamento di gran lunga del valore limite delle concentrazioni relative ai parametri batteriologici (coliformi totali, coliformi fecali e streptococchi fecali), noti indicatori indiretti di patogenicità per l'uomo.
La preoccupazione poi si accresceva dopo aver ascoltato la telefonata fra il suocero e l'assistita, posto che la sintomatologia rappresentata poteva integrare ben altra patologia. La memoria andava a quel lontano 1973, anno in cui nella zona si erano manifestati numerosi casi di "colera".
Fu così che il dr. Saetta, utilizzando il telefonino del suocero, interpellava tempestivamente il presidio ospedaliero della zona, per chiedere se vi fossero stati altri casi analoghi, magari sfociati anche in un ricovero. Avendo ricevuto risposta di esito negativo egli avrebbe potuto desistere dal sospetto che lo assaliva, ma il timore della sottovalutazione - da parte dei medici curanti - del quadro clinico dei potenziali colpiti, lo induceva ad insistere. Fu così che prese contatti col suo amico biologo dr. Accorto, per una indagine più approfondita.
Costui, contattato telefonicamente, alimentava le preoccupazioni del Saetta, lamentando precarie condizioni igienico-sanitarie dell'abitato, desunte da campioni per indagini chimico-fisico-batteriologiche, sottolineando inoltre di aver ricevuto numerose prescrizioni di analisi, in particolare "coproculture", di pazienti affetti da diarree di tipo risiforme.
Per le stesse, anzichè limitarsi alla ricerca della "salmonella" e della "shighella" (classiche responsabili delle gastroenteriti), il biologo, che nutriva gli stessi dubbi del Saetta, aveva già avviato parallelamente ed a sue spese la ricerca specifica del vibrione colerico.
I primi risultati intanto non confortavano affatto il sospetto. Ma la consapevolezza che il trattamento antibiotico in atto nel maggior numero dei pazienti avrebbe potuto compromettere l'esito delle indagini, lo induceva a non demordere, tant'è che l'indomani mattina sarebbero stati emessi altri referti relativi ad altri campioni.
Le ore passavano ed in serata, rientrati a casa i due gitanti, chiamavano il pronto soccorso dell'ospedale che questa volta segnalava ben cinque ricoveri di altrettanti soggetti con gli stessi sintomi: per tutti risultava in comune l'aver mangiato nei giorni precedenti verdure e molluschi crudi.
A questo punto, una consultazione del Saetta con il direttore generale ed il direttore sanitario della U.S.L. approdava di lì a poco all'immediata comunicazione dei sospetti al Sindaco del Comune interessato, il quale, senza esitazione, informava il Prefetto, decideva lo stato di allerta e convocava i massimi referenti sanitari sul territorio.
I1 primo cittadino, completamente a digiuno in materia di igiene e sanità pubblica e di protezione civile, avvertiva tutto il disagio di chi nelle ore successive avrebbe potuto ritrovarsi a gestire una emergenza vera, senza averne la perizia del caso.
Per questa ragione decideva di avvalersi di un esperto di gestione delle emergenze di carattere igienico sanitario, affinchè potesse riceverne l'ausilio tecnico-organizzativo necessario alla soluzione dei complessi problemi legati al tipo di calamità che si andava profilando.

SECONDA PARTE.

Pianificazione e/o attività di gestione dell'emergenza

Immedesimatevi nei panni del dr. Guido Valente, promettente manager pubblico, specializzato in Diritto Sanitario con all'attivo una lunga esperienza nel campo della Protezione Civile, che lo ha visto in prima linea già durante il terremoto dell'Irpinia nel 1980.
Questi lavora presso un ente locale della Regione Puglia ove ha predisposto un Piano Comunale con relativo regolamento di Protezione Civile, un piano per l'emergenza albanesi, un regolamento per il volontariato e per la disciplina di un nucleo di pronto intervento, uno per la lotta all'inquinamento ed al rumore, ecc.
La referenza determinante però nella scelta caduta su di lui sembra esser stata l'aver lo stesso frequentato presso la Presidenza del Consiglio dei Ministri - Dipartimento della Protezione Civile - Centro Polifunzionale di Castelnuovo di Porto, il primo corso sulla gestione delle emergenze.
Le esperienze nel tempo maturate nella pubblica amministrazione sono state tali da portarlo a riflettere su quello che sarebbe il proprio ruolo nell'emergenza, di guisa da mettere a punto la nuova professionalità tecnica, arricchita opportunatamente di una profonda cultura dell'organizzazione, non disgiunta da una spiccata competenza giuridica.
Nell'emergenza specifica poi, traendo insegnamento da quanto accaduto in passato, Valente sa di dover affrontare problemi relativi:
- a funzionari sull'orlo di una crisi di nervi che non sanno a chi rivolgersi per ottenere informazioni utili;
- ad indagini affannose per individuare coloro che sono preposti a determinati servizi utili alla gestione della calamità in atto;
- a conflitti di competenza fra pubblici poteri;
- a volontari capaci e generosi ma che, in carenza di organizzazione degli interventi, non sanno a chi prestare assistenza;
- alla scarsa conoscenza del fenomeno calamitoso in atto;
- alla difficoltà nel reperire le risorse necessarie (vaccino, posti letto ecc.) ed alla incapacità poi nel gestirle secondo canoni di efficienza e di efficacia.
Dall'attenta osservazione di come le emergenze si presentano, il nostro Disaster Manager ha messo a punto un metodo di lavoro basato sull'individuazione del maggior numero di variabili esistenti e sulle interrelazioni che fra queste possano crearsi. Lo sviluppo dei suoi studi in materia è approdata ad una sperimentazione in emergenze rilevanti, fornendo risultati lusinghieri.
Il dr.Valente quindi non ostenta sorpresa quando viene raggiunto dalla telefonata di convocazione per il conferimento dell'incarico ed abbandonata la routine, raggiunge in tutta fretta la postazione Comunale dalla quale coadiuverà, nelle ore a venire, l'autorità competente non escludendo successivi ulteriori coinvolgimenti in relazione alla tipologia che l'evento calamitoso potrebbe assumere nei giorni successivi.
Constata subito che la Regione e le Province interessate sono prive di programmi di previsione e prevenzione, mentre il Comune pur avendo un Piano Comunale di Protezione Civile, nel quale fra i rischi peraltro contemplata l'epidemia da colera, lo stesso non risulta esecutivo, limitandosi ad una vetusta quanto obsoleta ricognizione delle risorse sul territorio e risultando privo, per altro verso, di procedure operative a cui far ricorso nell'emergenza specifica.
Le strutture sanitarie locali, dal canto loro, non sono in grado di fare previsioni certe sull'evento e sullo stadio sinora raggiunto; le stesse però dispongono di dati relativi all'evoluzione dell'epatite di tipo B e C sul territorio regionale nell'ultimo decennio e possono mettere a disposizione anche gli esiti dei prelievi degli ultimi campioni effettuati sulle acque di balneazione e sui depuratori dei reflui della rete fognante della cittadina colpita.
Risulta subito abbastanza evidente che la situazione volge al peggio sia per le notizie che giungono dalla direzione sanitaria dell'ASL che, in relazione ai primi ricoveri, ha divulgato un comunicato in cui si denunciano i primi due casi di accertata diagnosi di colera, sia per aver il P.M.P. rinvenuto nelle analisi di acque marine utilizzate da un pescivendolo locale, il vibrione colerico.
A questo punto sembra non ci siano più dubbi circa la necessità di allarmare i competenti superiori livelli di competenza, in relazione alle scarse ed inappropriate risorse disponibili sul territorio comunale, ove il piccolo ospedale, l'igienista locale, il veterinario coadiutore ed il vigile sanitario, costituiscono una compagine ed un assetto logistico scarsamente opponibili ad una malattia infettiva acuta endemica come il colera.
Chiamato direttamente in causa il Prefetto della provincia in cui ricade il comune colpito, questi coopta il dr. Saetta, il dr.Accorti ed il disaster manager Guido Valente, avendo i primi seguito l'evoluzione del fenomeno sin dalle prime avvisaglie e riconoscendo nell'ultimo le capacità per gestire adeguatamente l'emergenza anche in ambito di competenza territoriale più ampio.
Nella nuova postazione il Valente dispone soltanto di poche ore di tempo per favorire l'attivazione a livello provinciale della direzione unitaria dei servizi di emergenza; intanto la situazione si arricchisce di nuovi elementi di conoscenza tali da far ritenere il fenomeno tutt'altro che circoscritto alla sola città sin qui colpita; controlla quindi che sia stata data l'informazione al livello istituzionale centrale.
I1 Disaster Manager si impegna quindi nelle seguenti attività:
- utilizza tutti i mezzi di comunicazione utili e disponibili, (telefono, telescrivente, fax, computer con modem, ecc.) chiede agli enti competenti tutti i dati storici sulla tipologia di sinistro, i dati conoscitivi correnti sulla emergenza in atto e le previsioni sulla sua evoluzione;
- con gli stessi mezzi di comunicazione, trasmette in tempo reale i dati affinchè se ne ricavi, con eventuali sistemi matematici o metodiche di tipo statistico, un modello probabilistico dell'evento;
- mette a punto e rende operative immediatamente le "strutture organizzative per obiettivo" estrapolando le risorse sia dagli uffici pubblici, sia dalle organizzazioni di volontariato.
I1 panorama che ne deriva risulta decisamente sconfortante tanto da determinare anche la deliberazione dello "stato di emergenza" da parte del Consiglio dei Ministri e la nomina di un Commissario delegato nella persona del dr.Guido Valente.
Ciò induce il manager a rimeditare l'organizzazione messa a punto in ambito provinciale, individuando (nell'allegato prospetto) le funzioni di supporto ritenute indispensabili per fronteggiare il colera.

Scheda informativa sul colera.

In genere si indica con questo nome il colera asiatico dovuto all'azione del vibrione colerigeno.
Una forma meno grave di colera che si riscontra talvolta da noi, si indica col nome di cholera nostras. In Italia il colera è comparso più volte, dal 1832 al 1910-11. E' rimasta famosa l'epidemia del '73.
L'agente dell'infezione fu scoperto da Roberto Koch e fu indicato con il nome di bacillo virgola, per il suo aspetto; altro nome scientifico è quello già indicato di vibrione colerigeno. Questo bacillo ha la forma di bastoncino curvo, con una delle estremità ciliata; vegeta specialmente nell'umido e non resiste all'essicamento; resiste alle temperature basse, muore ad 80° .
I1 colera si trasmette principalmente con le acque e con gli alimenti contaminati. Molte epidemie di questa terribile malattia sono state determinate dalle acque di fiume, in cui erano stati lavati indumenti di colerosi. I1 bacillo rimane in incubazione per un tempo variante da poche ore a quattro o cinque giorni, dopo di che si verifica il primo sintomo detto premonitorio e consistente in una diarrea ostinata. Le scariche diarroiche in un primo momento sono poltacee e miste a bile, poi si fanno via via più liquide e bianchicce, assumendo l'aspetto caratteristico dell'acqua di riso: sono presenti fiocchi di muco lembi di epitelio desquamato e vibrioni in gran numero: in alcuni casi si possono osservare tracce di sangue. Qualche tempo dopo le prime scariche diarroiche, si presenta il vomito con cui il paziente emette prima gli alimenti ingeriti un liquido a cui, in alcuni casi, trovasi commisto del sanque e della bile; la sete è intensa e talora accompagnata da singhiozzo.
La respirazione è difficile, la voce rauca, la pelle fredda e cianotica; si manifestano crampi dolorosi all'addome, ai polpacci ed alle braccia. La temperatura, misurata sotto l'ascella, è inferiore ai 37°; quella rettale, invece considerevolmente superiore. Tutti questi sintomi si susseguono con grande rapidità, cosicchè ben presto si osserva il quadro morboso sopra descritto che prende il nome di stato algido. Quando il paziente è arrivato a questo stato, i casi sono due: o il suo organismo reagisce, portandolo alla guarigione, oppure precipita rapidamente nello stato comatoso, che lo porta alla morte entro le 12-36 ore dall'attacco. La profilassi consiste nell'isolare il coleroso, non appena ci si accorga del suo stato, sterilizzando la biancheria e tutto ciò che ha toccato il malato e rendendo innocue le feci.
Nell'esercito, specie in tempo di guerra, si pratica la vaccinazione anticolerica, che è risultata un ottimo mezzo profilattico, ma rende immuni soltanto per un periodo di tre-quattro mesi; cosicchè in caso di pericolo, bisogna rinnovarla.
I1 colera asiatico in genere uccide il 50% dei colpiti.
Il colera infantile è invece una forma intestinale che ha grande assomiglianza con il colera asiatico. E' detto anche catarro intestinale infantile acutissimo o gastroenterite acuta infantile. La sua eziologia non è ancora esattamente nota; comunque non è determinato dall'azione di un germe patogeno specifico. La malattia si può osservare nella sua forma tipica, nei paesi caldi e può portare rapidamente alla morte. Non mancano tuttavia forme lievi.
Il colera nostras o colerina è una forma diarroica che si riscontra nei climi temperati durante i mesi caldi e si crede sia determinata da un germe specifico, tuttora sconosciuto, che si può ingerire facilmente con cibi e bevande. Il colera nostras è molto simile al colera asiatico, da cui si differenzia per il fatto che è meno spesso mortale e non si propaga con grande facilità; inoltre, mancano nelle feci i germi del colera propriamente detto; il decorso del male è approssimativamente uguale. La cura consiste nel porre in letto il paziente, somministrando soltanto acqua bollita con succo di limone e scarsi cibi liquidi; si fanno applicazioni di calore, sostenendo il cuore per prevenzione contro il collasso; sarà bene somministrare sedativi ed antisettici; potranno servire, a tal uopo, pozioni ai acqua cloroformica disinfettante ed assorbenti intestinali.

Misure urgenti.

A) Prime misure da adottare.
1) Divieto di prelievo, trasporto, vendita ed utilizzo di acqua di mare per rinfresco dei prodotti ittici o di altro. A tale riguardo è auspicabile che venga emanata ordinanza del Presidente della Giunta Regionale.
2) Verifica dei valori di colimetria e cloro residuo nella rete idrica da parte dei P.M.P. ed iperclorazione se necessaria.
3) Intensificazione dei controlli batteriologici per la ricerca anche del vibrione colerico su:
- acqua di mare;
- liquami di fogna;
- verdure che "si consumano abitualmente crude";
- prodotti ittici.
L'istituto di igiene del Policlinico è auspicabile che funga da laboratorio di riferimento centrale per tutte le ricerche ambientali e su alimenti che si svolgeranno presso altri laboratori.

B) Misure di sorveglianza.
1) Definizione di sospetto caso clinico: soggetto di età maggiore di 12 anni con gastroenterite caratterizzata da almeno 5 scariche diarroiche nelle 24 h.
2) Ricerca dei casi: limitata ai pazienti afferenti a reparti di pronto soccorso od accettazione ospedalieri, ai pazienti visitati presso ambulatori di strutture pubbliche o private e dai medici curanti.
3) In caso di sospetto di colera il soggetto dovrà essere inviato presso divisioni di malattie infettive.
4) I1 laboratorio di analisi chimico-cliniche e microbiologiche cui afferisce la divisione di malattie infettive ove trovasi ricoverato il paziente in osservazione, dovrà curare la coltura in acqua peptonata alcalina ed il subtrapianto dopo 6-8 h su agar TCBS; qualora dopo 24 h su TCBS si abbia sviluppo di colonie fermentanti il saccarosio (che si presentano colorate in giallo) la capsula di Petri dovrà essere inviata presso la cattedra di Igiene - Servizio di Microbiologia del Policlinico che, come già detto, è auspicabile che funga da Laboratorio centrale di riferimento.
5) Obiettivo primario della sorveglianza è la predisposizione costante di informazioni utili al programma di controllo dell'infezione. Per il raggiungimento di tale obiettivo è necessario attuare le seguenti azioni: raccolta, verifica e pronta analisi dei dati; indagine epidemiologica di campo su eventuali focolai epidemici. A tale scopo è auspicabile che venga attivato un centro raccolta dati con sede presso l'Istituto di Igiene dell'Università dell'area colpita.
Al centro dovrà essere conferito il compito di produrre giornalmente rapporti informativi sulla situazione epidemiologica, di sollecitare costantemente l'invio dei dati da parte delle strutture nella quali è avvenuta l'osservazione dei casi sospetti od accertati.

C) Controlli ambientali.
A livello degli sbocchi fognari ed a livello degli effluenti dei depuratori dovranno essere effettuati preIievi per Ia ricerca specifica del Vibrione cholerae. Le indagini di laboratorio dovranno essere effettuate presso l'lstituto di Igiene. Inoltre si dovrà:
1) ispezionare tutti i canali di fognatura bianca e nera aventi il mare come recapito finale, oltre ai canali in terra di fogna a cielo aperto;
2) accertare ed individuare tutti i probabili abusi di prelievi di liquami, per eventuali usi impropri, con particolare attenzione a quelli per l'irrigazione;
3) provvedere alla tenuta in buona efficenza di tutti i collettori principali delle reti fognarie cittadine, effettaundo la radicale bonifica degli stessi; 4) intervenire, immediatamente, ed a vista, nell'esucuzione di tutti i lavori manutentori sulla rete idrica e fognante specialmente ove, si crei pericolo di inquinamento per effetto delle interferenze tra le stesse opere; 5) eseguire interventi di prevenzione, ove necessario, mediante la disinfestazione dei liquami, onde scongiurare il pericolo di inconvenienti igienici;
6) segnalare tempestivamente alle autorità competenti tutti i possibili casi di immissione di liquami nella fognatura bianca;
7) assicurare la continua pulizia delle griglie degli impianti di sollevamento di fognatura, nonchè la perfetta funzionalità delle elettropompe, per evitare scarichi di emergenza, per i quali, comunque, dovrà essere attivata l'automazione degli impianti di clorazione con sufficiente scorta del prodotto.

D) Flusso informativo.
Per ogni paziente ricoverato per gastroentrite che abbia avuto almeno 5 scariche diarroiche nelle 24 h precedenti, dovrà essere compilata apposita scheda per l'immediato invio ai SIP ed ai Servizi Veterinari della propria ASL, oltre che al Centro di raccolta dati che dovrà provvedere alla contestuale trasmissione al Ministero della Sanità - Divisione Generale Servizi Igiene Pubblica ed all'Assessorato Regionale alla Sanità.

E) Coordinamento periferico.
I Servizi di Igiene Pubblica ed i Servizi Veterinari delle AA.SS.LL. sono incaricati del coordinamento per il territorio di competenza, previo raccordo con i P.M.P. al fine di regolamentare l'afflusso delle campionature. Ove sussistano gravi carenze di personale di vigilanza, il Coordinamento Provinciale dovrà raccordarsi col Comando NAS territorialmente competente per interventi ad adiuvandum. Il Ministero della Sanità, in caso di necessità, dovrà fornire un ulteriore contributo con proprio personale di vigilanza.

F) Educazione sanitaria.
Dovrà essere raccomandata la più ampia diffusione, anche tramite pubblica affissione, delle informazioni circa la nacessità di:
- lavaggio delle mani;
- lavaggio accurato di vegetali da consumarsi crudi;
- non praticare, ove non si creino le condizioni di necessità, profilassi vaccinale;
- non praticare chemioprofilassi antibiotica;
- non praticare una disinfezione speciale in quanto i comuni disinfettanti a base di cloro sono efficaci nei confronti del vibrione.

Superamento dell'emergenza: programma di controllo dei prodotti alimentari, delle risorse idriche e del territorio in relazione alla malattia colerica.

I campioni devono essere trattati come altamente deperibili e quindi per essi non si deve ripetere I'analisi in caso di esito sfavorevole. Per tale motivo i prelevatori devono invitare le parti in causa ad assistere agli esami che devono essere eseguiti il primo giorno utile, successivo al prelievo.
Si deve raccomandare di indirizzare i controlli su quegli alimenti per i quali é uso e consuetudine consumarli crudi.
Per i campioni di origine animale i laboratori di riferimento devono essere quelli degli istituti zooprofilattici sperimentali; all'istituto zooprofilattico indicato come principale, devono poi pervenire i campioni provenienti da tutte le AA.SS.LL..
Il piano si sviluppa in due fasi dando per superata la fase di "emergenza":
A) periodo di massimo controllo;
B) periodo di vigilanza;
I1 territorio regionale deve essere suddiviso in tre livelli:
1° AREA DI 1° LIVELLO DI INTERVENTO
AA.SS.LL. delle città maggiormente colpite.
2° AREA DI 2° LIVELLO DI INTERVENTO
tutte le restanti AA.SS.LL. rivierasche dell'area colpita.
3° AREA DI 3° LIVELLO Dl INTERVENTO
tutte le altre AA.SS.LL. dell'area colpita.

1) Area di primo livello di intervento.
a) controlli di molluschi bivalvi presso i C.D.M. (Centri Depurazione Molluschi) ed i C.S.M. (Centri Spedizione Molluschi): due prelievi settimanali per ogni Centro. I prelievi debbono interessare per la ricerca di vibrione colerico campioni di mitili prima della depurazione.
Per la ricerca di vibrione colerico ed altri indici previsti dalla vigente normativa, dopo la depurazione.
b) mercati ittici, depositi all'ingrosso e punti di vendita al dettaglio in particolare (molluschi, cefalopodi, crostacei, novellame e lamellibranchi): 20 campioni ogni 15 giorni per ogni A.S.L..

2) Area di secondo livello di intervento.
a) controlli di molluschi bivalvi presso i C.D.M. ed i C.S.M. un prelievo ogni 10 giorni. I prelievi devono interessare per la ricerca del vibrione colerico campioni di mitili prima della depurazione. Per la ricerca del vibrione colerico ed altri indici previsti dalla vigente normativa dopo la depurazione.
b) mercati ittici, depositi all'ingrosso e punti di vendita al dettaglio (in particolare molIuschi e cefalopodi, crostacei, novellame e lamellibranchi): 10 campioni ogni 15 giorni per ogni A.S.L..

3) Area di terzo livello di intervento.
a) mercati ittici, depositi all'ingrosso e punti di vendita al dettaglio (in particolare molluschi cefalopodi, crostacei, novellame e lamellibranchi): 2 prelievi ogni 7 giorni per ogni A.S.L.. Per i campioni d'origine vegetale e per i campioni riguardanti i controlli dei vari tipi di acqua previsti, i laboratori di riferimento sono rappresentati dai P.M.P. competenti per territorio.

Anche per le acqve ed i prodotti vegetali che sono suscettibili di essere consumati crudi si individuano le tre aree di cui innanzi con le stesse AA.SS.LL.:

AREA DI 1° LIVELLO DI INTERVENTO.
a) controllo sull'acqua di processo distribuite al rifornimento delle vasche di depurazione prima e dopo il trattamento con agenti disinfettanti dei seguenti parametri: E.coli/50 ml, enterococchi 50/ml; clostridi solfitoriduttori/50 ml. 2 prelievi settimanali per ogni centro di depurazione.
b) il controllo sui vegetali sucettibili di essere consumati crudi dovrà essere effettuato: 1° alle coltivazioni situate lungo i corsi d'acqua sedi di reflui non trattati; 2° ai mercati ortofrutticoli generali; 3° ai centri di raccolta, depositi all'ingrosso e smistamento; 4° punti di vendita al dettaglio limitatamente a quei prodotti che non provengono dai mercati ortofrutticoli o centri all'ingrosso; 20 campioni ogni 15 giorni per ogni A.S.L.. Dovrà essere effettuata la ricerca non solo di V.Cholerae ma anche la determinazione degli indici di contaminazione fecale.
c) 2 campioni settimanali di acqua di fogna prelevata prima del loro arrivo all'impianto di depurazione, nonchè 2 campioni settimanali di acqua di mare prelevati nei punti considerati a rischio. In questi ultimi dovrà essere effettuata anche la ricerca di V.Cholerae.

AREA DI 2° LIVELLO DI INTERVENTO.
a) controlli sull'acqua di processo destinata al rifornimento delle vasche di depurazione prima e dopo il trattamento con agenti disinfettanti dei seguenti parametri: E.coli/50 ml.; enterococchi/50 ml.; clostridi solfiriduttori/50 ml.; un prelievo ogni 10 giorni per ogni centro di depurazione.
b) controlli sui vegetali suscettibili di essere consumati crudi dovranno essere effettuati: 1° alle coltivazioni situate lungo i corsi di acqua sedi di reflui non trattati; 2° ai mercati ortofrutticoli generali; 3° ai centri di raccolta, depositi all'ingrosso e smistamento; 4° punti di vendita al dettaglio limitatamente a quei prodotti che non provengono dai mercati ortofrutticoli o centri all'ingrosso; 10 campioni ogni 15 giorni per ogni A.S.L.. Dovrà essere effettuata la ricerca non solo di V.Cholerae, ma anche la determinazione degli indici di contaminazione fecale.
c) 2 campioni settimanali di acqua di fogna prelevati prima del loro arrivo all'impianto di depurazione, nonchè 2 campioni settimanali di acqua di mare prelevati nei punti considerati a rischio. In ultimo dovrà essere effettuata anche la ricerca degli indici di contaminazione fecale oltre alla ricerca del V.Cholerae.

AREA DI 3° LIVELLO DI INTERVENTO.
a) controllo sui vegetali suscettibili di essere consumati crudi sarà effettuato: 1° sulle coltivazioni situate lungo i corsi d'acqua sedi di reflui non trattati; 2° nei mercati ortofrutticoli generali; 3° nei centri di raccolta, depositi all'ingrosso e smistamento; 4° nei punti di vendita a1 dettaglio limitatamente a quei prodotti che non provengono dai mercati ortofrutticoli o centri già controllati: 2 campioni ogni 7 giorni per ogni A.S.L.. Dovrà essere effettuata la ricerca non solo di V.Cholerae, ma anche la determinazione degli indici di contaminazione fecale.
b) 2 campioni settimanali di acqua di fogna prelevati prima del loro arrivo all'impianto di depurazione, nonchè 2 campioni settimanali da specchi acquei interni (fluviali o lacustri) prelevati nei punti considerati a rischio. In questi ultimi dovrà essere effettuata anche la ricerca degli indici di contaminazione fecale oltre alla ricerca di V.Chloerae.
In aggiunta al programma sopraesposto ogni A.S.L., indipendentemente dalla sua area di appartenenza, dovrebbe inviare al proprio laboratorio di riferimento almeno 2 campioni settimanali di acqua destinati alla irrigazione di zone rappresentative, prelevati sia nei punti di captazione, sia in punti significativi degli acquedotti rurali.
Al fine di una migliore organizzazione e programmazione del lavoro delle strutture laboratoristiche, ogni organo prelevatore dovrebbe concordare con il proprio laboratorio di riferimento i giorni, le cadenze ed il numero di campioni da inviare da ogni Az.U.S.L..
I1 N.A.S. dovrebbe provvedere ad inviare i dati al Ministero della sanità ed all'assessorato regionale alla sanità.
Ogni A.S.L., a cadenza quindicinale, dovrebbe inviare al Ministero della sanità - D.G.S.I.P. - Div.II - Div. veterinaria, Direzione Generale Igiene Alimenti e Nutrizione ed all'assessorato regionale alla sanità i seguenti dati:
- numero dei campioni prelevati;
- numero dei campioni esaminati;
- numero dei campioni positivi per le ricerche effettuate (non solo vibrio);
- numero dei campioni negativi.
Alla scadenza del periodo di massimo controllo, sulla base dei risultati e dei correttivi che dovessero rendersi necessari dall'analisi del programma di monitoraggio attuato, dovrà essere varato il nuovo programma di controllo.
La regione dovrebbe provvedere poi all'analisi ed alla elaborazione dei dati acquisiti, dando agli stessi la massima diffusione.



ORDINANZA N:_________

 

Il Commissario Delegato per l'emergenza colera.

Visto il Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri in data _____________ con il quale è stato dichiarato lo stato di emergenza ambientale con particolare riferimento ai settori dei servizi di approvvigionamento, adduzione e distribuzione idrica, di fognature, di depurazione, di recapito delle acque depurate e di smaltimento dei rifiuti solidi urbani nel territorio a far tempo dal___________ e fino al____________ ;
Vista l'ordinanza in data____________ con la quale il Presidente del Consiglio dei Ministri ha individuato un commissario delegato a predisporre il programma degli interventi da approntare, d'intesa con i Ministeri dell'Ambiente, del Bilancio e della Programmazione Economica e sentite le Regioni e le Amministrazioni interessate ad attivare e realizzare gli interventi necessari per fronteggiare l'emergenza colera;
Considerata l'attuale situazione epidemiologica locale in relazione alle malattie a ciclo orofecale;
Ritenuta la inderogabile ed urgente necessità di adottare, a tutela della salute pubblica, i provvedimenti contingibili del caso, atti a tenere sotto controllo la particolare situazione epidemiologica;
Visti l'art. 260 e seguenti del T.U. delle Leggi Sanitarie approvato con Regio Decreto 27 luglio 1934, n. 1265 e successive modificazioni;
Visto l'art.2 del T.U.L.P.S. approvato con Regio Decreto 18 giugno 1937, n. 773;
In forza dei poteri straordinari attribuiti;

ORDINA

1) E' vietato, su tutto il territorio, il consumo, il trasporto, la vendita, la detenzione per la vendita di molluschi cefalopodi (seppioline, calamari, polipi, ecc.), echinodermi (ricci di mare), tunicati (tartufi di mare), novellame e piccoli crostacei per un periodo di____________ giorni a far data dal presente provvedimento.
2) E' fatto obbligo ai commercianti di prodotti ittici di approvigionarsi di ghiaccio esclusivamente presso produttori regolarmente autorizzati; questi ultimi dovranno far uso per la produzione del ghiaccio esclusivamente di acqua potabile.

3) E' consentita la vendita dei molluschi bivalvi (cozze vongole, ostriche, noci di mare, canestrelle, ecc.) nel rispetto delle vigenti norme di legge e con le modalità previste dalle stesse, cioè muniti di bollo sanitario che consenta di identificare il centro di spedizione e di depurazione ed inoltre le confezioni originali a rete debbono essere integre al fine di non consentire la vendita del prodotto sfuso.

4) E' fatto obbligo ai venditori di prodotti ittici di esporre a proprio cura un cartello contenente la seguente dicitura: "Il prodotto va consumato esclusivamente cotto".

5) E' fatto divieto di acquistare prodotti ittici da rivenditori non autorizzati.

6) E' fatto divieto di prelevare, trasportare, detenere, vendere ed utilizzare acqua di mare, nonchè somministrare o consumare prodotti ittici crudi nei pubblici esercizi.

A carico dei contravventori alle disposizioni del presente provvedimento verrà imposta la sospensione della licenza di esercizio per la durata di un mese per la prima infrazione e la revoca in caso di recidiva.
Gli stessi saranno altresì denunciati all'Autorità Giudiziaria per violazione dell'art. 650 C.P. e per i reati contro la salute pubblica che dovessero essere eventualmente accertati.
I Sindaci dei Comuni della Regione sono incaricati dell'esecuzione del presente provvediemnto mediante la notifica ai destinatari.
I1 controllo sull'osservanza della presente ordinanza è affidato ai Sindaci, ai vigili sanitari, agli agenti di polizia municipale ed alle forze dell'ordine.
Copia del presente provvediemnto è altresì inviato al Ministero della sanità, all'assessorato regionale alla sanità, ai commissari straordinari delle aziende sanitarie locali, ai Procuratori della Repubblica presso i Tribunali e le Preture Circondariali competenti per territorio, ai Prefetti, ai Presidenti delle giunte provinciali, ai Questori, ai comandanti di gruppo dei Carabinieri ed ai comandanti di gruppo della Guardia di Finanza delle province interessate dall'emergenza colera ed ai Sindaci i cui comuni ricadono nell'area colpita dall'emergenza in atto.

Lì,_____________

IL COMMISSARIO DELEGATO
 

Sistemi esperti computerizzati assolverebbero a compiti svariati, anche perché disponibili all'occorrenza ovunque: potrebbero dare prime valutazioni, per esempio, del danno di un sistema, indicare le esigenze alimentari di una popolazione, suggerire le strade attraverso le quali far giungere fonti di soccorso (Mick e Wallace, 1986).